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Adhésion institutionnelle (obligatoire)
Première adhésionRenouvellement d'adhésion

Nombre de personnes concernées par l’adhésion institutionnelle
12345678910+ de 10

Tarif de l’adhésion: 1000€
L’adhésion comprend: l’adhésion des membres mentionnés ci-après, la création d’une page dédiée pour votre institution (un membre du bureau vous fera parvenir le formulaire à compléter ainsi que la liste des documents à fournir), la création d’un tag pour l’institution et la création de news, la possibilité de diffuser 2 news par an relatives à votre institution et en lien avec l’entrepreneuriat.

INSTITUTION

Institution (obligatoire)

Siret (obligatoire – si votre institution ne possède pas de siret renseignez « -« )

Adresse Complète (obligatoire)

Code Postal (obligatoire – si votre pays n’utilise pas de code postal, renseignez « -« )

Ville (obligatoire)

Pays (obligatoire)

INFORMATION REFERENT

Civilité (obligatoire)
MadameMonsieur

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Code Postal (obligatoire – si votre pays n’utilise pas de code postal, renseignez « -« )

Ville (obligatoire)

Pays (obligatoire)

Email (obligatoire)

Fonction (obligatoire)

INFORMATIONS AUTRES MEMBRES PARRAINES

Noms et Prénoms des autres membres parrainés :

Liste des noms et prénoms des personnes adhérentes

Liste des emails par ordre d’apparition des noms dans la liste
Email 1

Email 2

Email 3

Email 4

Email 5

Email 6

Email 7

Email 8

Email 9

Email 10

Si plus d’emails compléter ci-dessous:

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Adhésion institutionnelle (obligatoire)
Première adhésionRenouvellement d'adhésion

Nombre de personnes concernées par l’adhésion institutionnelle
1 (500€)2 (500€)3 (500€)4 (500€)5 (500€)

INSTITUTION

Institution (obligatoire)

Siret (obligatoire – si votre institution ne possède pas de siret renseignez « -« )

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Code Postal (obligatoire – si votre pays n’utilise pas de code postal, renseignez « -« )

Ville (obligatoire)

Pays (obligatoire)

INFORMATION REFERENT

Civilité (obligatoire)
MadameMonsieur

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

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Code Postal (obligatoire – si votre pays n’utilise pas de code postal, renseignez « -« )

Ville (obligatoire)

Pays (obligatoire)

Email (obligatoire)

Fonction (obligatoire)

INFORMATIONS AUTRES MEMBRES PARRAINES

Noms et Prénoms des autres membres parrainés :
Parrainé 1
Nom

Prénom

Adresse

Code Postal (obligatoire – si votre pays n’utilise pas de code postal, renseignez « -« )

Ville

Pays

Email

Fonction

Parrainé 2
Nom

Prénom

Adresse

Code Postal (obligatoire – si votre pays n’utilise pas de code postal, renseignez « -« )

Ville

Pays

Email

Fonction

Parrainé 3
Nom

Prénom

Adresse

Code Postal (obligatoire – si votre pays n’utilise pas de code postal, renseignez « -« )

Ville

Pays

Email

Fonction

Parrainé 4
Nom

Prénom

Adresse

Code Postal (obligatoire – si votre pays n’utilise pas de code postal, renseignez « -« )

Ville

Pays

Email

Fonction

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Type d’adhésion (obligatoire)
Première adhésionRenouvellement d'adhésion

Statut (obligatoire)
Membre actif (Personne physique) : cotisation annuelle – 120 €Administrateur d'honneur – gratuit

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Titre (obligatoire)
MadameMonsieur

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Adresse (pour envoi de la revue si différente de celle de l’institution)

Code Postal

Ville

Pays

Email (obligatoire)

RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS

Institution (obligatoire)

Siret (obligatoire – si votre institution ne possède pas de siret renseignez « -« )

Fonction (obligatoire)

Adresse Complète (obligatoire)

Code Postal (obligatoire – si votre pays n’utilise pas de code postal renseignez « -« )

Ville (obligatoire)

Pays (obligatoire)

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Type d’adhésion (obligatoire)
Première adhésionRenouvellement d'adhésion

Statut (obligatoire)
Membre actif (Personne physique): cotisation annuelle – 120 €Doctorant non salarié (sur justificatif) – gratuitAdministrateur d'honneur – gratuit

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Civilité (obligatoire)
MadameMonsieur

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Adresse Complète(obligatoire)

Code Postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Pays (obligatoire)

Email (obligatoire)

RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS (non obligatoire)

Institution

Siret

Fonction

Adresse Complète

Code Postal

Ville

Pays

Document Justificatif

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